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病例分享|闫继锋:右冠CTO钢丝通过,球囊无法通过怎么办?

门诊新视野2020-07-17 12:50:22
『推荐理由』这是一个很有教育意义的病例。导丝通过闭塞段,但微导管或球囊无法通过,这在CTO病变开通中并不少见,特别是闭塞段有较为严重的钙化病变存在,强制暴力推进球囊或微导管可能导致指引系统“飞掉”,甚至球囊破裂、嵌顿,直接导致手术失败。解决办法有增强支撑力(包括更换为更强的指引导管、延长导管的使用)、锚定、使用小球囊等,旋磨可能是较有效且最后的手段,前提是旋磨导丝能顺利通过闭塞段送至血管远端,建议使用小磨头,应注意防止磨头嵌顿。该患者多支病变,且未能做好冠心病二级预防,病变进展,RCA自中段CTO,导丝较顺利通过闭塞段,但微导管及球囊均无法通过,最后应用旋磨术,顺利开通血管,置入支架,整个手术策略得当,器械选择合理,步步为营,手术效果满意。该患者多支病变,手术操作复杂,且置入多枚支架,更强力的替格瑞洛应作为首选。
病史资料(男,72岁,80 kg)

就诊时间: 2017年8月。

主诉: 因“发作性胸痛3年,再发1周”入院。

现病史7: 3年前无明显诱因出现胸痛,位于心前区,持续十几分钟。无放射痛,休息后可缓解,就诊我院行冠脉造影示“冠脉轻中度狭窄”,药物治疗后症状好转,出院后未能规律服药;近1月出现胸闷不适。

危险因素: 高血压病病史10年。

既往史: 3月前行“双侧股骨头置换术”,高血压病病史10年。

个人史: 吸烟40年,40支/日,长期饮酒史。

体格检查: 体温36.5℃,脉搏68次/分,呼吸16次/分,血压145/87 mm Hg。神志清楚,查体合作,自动体位,平卧位。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心音有力,律齐,心率68次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查: 【cTnⅠ】0.012 ng/mL;【CK-MB】10 U/L;【血生化】Scr 55 μmol/L,K+ 4.3 mmol/L;【血常规】WBC 8.5×109/L,N 65.3%,HGB 132 g/L。

入院心电图: 窦性心律,V3~V6导联T波倒置。

氯吡格雷基因检测: CYP2C19酶为慢代谢型,代谢氯吡格雷能力丧失,氯吡格雷治疗可能无效。需换用替格瑞洛。

初步诊断

初步诊断: 1、冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级(NYHA分级)。2、双侧股骨头置换术后。

危险评估: 老年男性,既往有高血压病史、长期大量吸烟史,且ST-T段改变,GRACE评分高危患者。

给药情况: 阿司匹林100 mg po qd;替格瑞洛90 mg po bid;瑞舒伐他汀20 mg po qd;美托洛尔片25 mg po bid;替米沙坦片80 mg po qd。

选用替格瑞洛理由: 患者为UA合并高血压病,且氯吡格雷基因检测为慢代谢型,需要更换抗血小板治疗。

冠脉造影

造影前用药: 造影前给予肝素3000单位。

第一次造影: 2014年8月,造影示左主干正常,回旋支中段可见约50%狭窄,钝缘支近端约60%狭窄;前降支近中段弥漫性长病变,最狭窄处50%~60%。

右冠近中段可见钙化影,狭窄约40%~50%;左室后支中段可见约70%狭窄;血流TIMI 3级。

第二次造影: 本次入院第五天,造影示左主干正常,前降支开口正常。回旋支开口正常,近段狭窄60%,远端狭窄约95%,钝缘支近端60%狭窄。

前降支近中段弥漫性长病变,最狭窄60%~70%,可见右冠逆灌注显影。右冠近中段可见钙化影,近端约40%~50%狭窄,自中段完全闭塞。

造影结论及应对策略: 患者冠脉三支血管狭窄程度较三年前明显加重,右冠轻度狭窄→完全闭塞,回旋支轻中度狭窄→重度狭窄,前降支轻度狭窄→中重度狭窄;SYNTAX评分大约19分;J-CTO评分:闭塞段可见钙化影(1分)、病变长度大于20 mm(1分)。病例难度为:困难;造影后向患者家属交代病情,与家属沟通后决定行介入治疗。介入策略:先行右冠CTO介入治疗,择期行回旋支介入治疗,前降支暂不处理。

手术过程

手术时间: 入院第五天。

术中用药: 术中追加肝素4000单位。

手术过程: 6F XB RCA Fielder XT+FC微导管,由于闭塞段近端钙化,XT导丝反复操作未能通过,换用PL 150钢丝通过闭塞段至远端,但FC微导管不能通过闭塞处。

先后应用1.25×6 mm球囊、1.5×15 mm球囊无法通过闭塞段,换用Corsair微导管反复旋转未能通过闭塞段。加用Guidezilla增强支撑力,1.25×6 mm球囊、1.5×15 mm球囊仍无法通过。先后应用1.25×6 mm、1.5×15 mm球囊抵着闭塞处反复扩张,球囊仍无法通过。

微导管送至无法通过处,退出导丝,旋磨导丝塑小J型弯,反复旋转、调整后通过闭塞段至远端。1.25 mm旋磨头,16万转/分旋磨,反复旋磨多次终于通过闭塞段。BMW钢丝交换至右冠远端。

1.5×15 mm预扩张球囊。2.5×12 mm后扩张球囊反复多次扩张闭塞段。

球囊扩张后造影,未见夹层。

远端2.5×33 mm Firebird 2、中段2.75×36 mm 、3.0×36 mm Excel。3.0×12 mm后扩张球囊。

手术结束: 术前与术后对比。

PCI术后及随访

术后给药情况: 阿司匹林100 mg po qd;替格瑞洛90 mg po bid;瑞舒伐他汀20 mg po qd;美托洛尔片25 mg po bid;替米沙坦片80 mg po qd。

病例总结

该病例分析与总结: 1、该患者三年前冠脉造影示冠脉血管轻中度狭窄,出院后未能规律服药,血压及血脂控制未达标,长期大量吸烟,未戒烟。本次入院冠脉造影示:右冠闭塞,回旋支严重狭窄,前降支狭窄较前加重。综合分析患者病史及冠脉血管情况,SYNTAX评分19分,考虑患者符合介入手术指征,但右冠闭塞病变J-CTO为2分,表示该病例难度为困难。与患者及家属沟通后同意行介入治疗。2、治疗方案:根据患者血管情况,考虑先行右冠CTO开通,择期行回旋支介入治疗,前降支暂不处理。3、抗血小板药物应用方面,老年男性,既往长期高血压病史,冠脉三支严重病变,氯吡格雷基因检测为慢代谢型,应用替格瑞洛。患者应用替格瑞洛期间无发生出血、胸闷、呼吸困难等不适。4、临床上约有2%~9%的慢性闭塞病变,在导丝通过闭塞段后即使使用最小直径的球囊也无法通过该病变段,从而导致介入治疗的失败。这些病变常常伴有不同程度的钙化,并且闭塞时间长,病变坚硬且闭塞段长。对于这类病变,常用的方法主要是通过增强支撑力来增加小直径球囊的通过性。

钢丝无法通过球囊解决方[1]: 1、更换较强支撑力导管、更换路径;2、指引导管主动深插技术;3、5F-in-6F指引导管;4、双导引导丝技术(buddy wire技术);5、锚定技术;6、多导引导丝斑块挤压(multi-wire plaque crushing);7、tornus导管。

[1]葛均波,葛雷。冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗,2009。

小球囊技术: 选单marker较长的如20 mm直径(1.0 mm,1.2 mm,1.25 mm或1.5 mm)球囊,球囊直径最大处在marker,长球囊在marker受阻时能更多的穿入CTO近端纤维帽。 受阻时,继续保持向前张力,打开球囊。这时可能扩开近端纤维帽,使球囊通过病变—有时同一个球囊即可通过病变。扩张后球囊仍无法通过,可换不同品牌球囊,头端形态、外径、长度、硬度、跟踪力、口部和导丝的抱合能力、球囊杆推送能力不同,可能有利于第二个球囊通过,还可换第三个或换回第一品牌序贯扩张。

大球囊技术: 大球囊近端扩张技术(小球囊无法通过)。可用2.5 mm或3.0 mm的半顺应性球囊推送至受阻处,保持向前推送力,打开球囊,有时大球囊扩张可使CTO近端纤维帽破裂,用小球囊通过病变(类似于CART技术)。球囊技术可解决大部分球囊通过困难的CTO(成功率43.5%)。

小球囊主动脉破裂技[2]: Grenadoplasty(主动脉球囊破裂技术;Balloon-Assisted Microdissection-BAM技术)用直径1.2~1.25 mm的小球囊推送到无法推送处,高压扩张至球囊破裂。破裂的球囊可使斑块构型发生改变,易于小球囊通过。缺点:近端血管易出现夹层/穿孔;破裂的球囊不易撤出。

[2]Emmanouil SB.Manual of coronary chronictotal occlusion interventions,Elsevier,2014.

旋磨技术: 更换旋磨导丝是关键。

微导管送至无法通过处,张力不要过大:旋磨导丝塑小J型弯,耐心旋转、调整,仍无法通过,可重新塑型或更换新旋磨导丝。最终,通过病变能力最强的高频旋磨术成为最后一个选择,本病例在旋磨时选用1.25 mm磨头,在160000 r/min的转速下反复多次成功通过闭塞段。需要提示的是,在难以通过的病变中若发现转速明显下降,存在旋磨头停顿甚至嵌顿的风险。因此,重度钙化病变目前仍是介入治疗的最大敌人,需要术者具备足够的耐心和对多种器械和手术技巧的熟练掌握。

医师介绍

闫继锋,医学博士,河南省胸科医院,主任医师,郑州大学硕士研究生导师。主要从事冠心病、心律失常、先心脏病的诊疗20年余,擅长冠脉疾病介入治疗,包括急性心肌梗死介入治疗,冠脉复杂病变(左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变、桥血管病变等)介入治疗,以及IVUS、OCT、FFR的应用。

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